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电子病历 4 级到 5 级升级核心总结

电子病历系统功能应用水平分级评价是衡量医院信息化建设成熟度的核心标尺，5 级是医院信息化从 “数字化” 迈向 “智慧化” 的关键分水岭。目前国内多数三级公立医院已跨过 4 级，将攻克 5 级作为核心目标，这既是评审要求，更是医院提升医疗质量、优化管理效率、实现高质量发展的内在需求。

相较于 4 级，5 级的核心目标聚焦统一数据管理与中级医疗决策支持，实现了从 “人找数据” 到 “数据找人” 的质的飞跃。在数据治理上，5 级要求依托全院统一集成信息与知识库，为诊疗提供标准化支撑，杜绝因数据差异引发的医疗差错；在决策支持上，可基于患者完整信息自动匹配临床路径，输出个性化治疗方案并生成指标趋势图，实现智能化辅助诊疗。

评审规则中，5 级需满足 20 项基本项目，相较于 4 级新增 6 项、减少 2 项，这 6 项新增内容集中凸显了 5 级建设的关键任务与临床价值导向：

1. 医嘱执行：强调全院统一管理与实时记录，保障医嘱传达时效性，提升护理工作安全与响应速度。
2. 报告生成：检验报告纳入全院数据管理，自动调阅历史结果对比并预警异常，为检查检验结果互认奠定基础。
3. 一般治疗记录：要求治疗全程电子化记录并纳入统一档案，新增治疗评估记录项，支撑医疗质量管理与绩效分配。
4. 病历数据存储：覆盖全部医疗记录与图像的长期统一存储，支持智能化离线调用，为诊疗提供完整历史依据。
5. 电子认证与签名：实现重点环节统一身份认证与可靠电子签名，赋予医疗文书法律效力，保障数据安全。
6. 系统灾难恢复体系：建立量化的备份与恢复机制，要求每年至少 1 次演练、每季度至少 1 次数据验证，核心系统恢复时间≤2 小时、数据丢失时间≤1 天，保障诊疗信息连续性。

这 6 项新增基本项中，病历数据存储、电子认证与签名、系统灾难恢复体系3 项属于电子病历基础范畴，从数据、法律、技术维度筑牢电子病历系统根基。

此外，医院还需在 19 项选择项目中至少达标 6 项，总分达到 140 分及以上方可通过 5 级评审。选择项目需结合医院自身定位确定，以 “信息利用” 类为例，临床数据整合可构建全景患者视图，医疗质量控制能监控单病种指标，知识获取与管理可实现全院知识库统一调用，助力精准诊疗。

  电子病历 5 级建设的意义远超技术层面，它通过统一数据管理实现医疗过程的全程追溯与量化分析，为精细化管理提供数据支撑；以中级决策支持将临床规范嵌入诊疗流程，减少医疗差错、提升诊疗同质化水平，最终实现医疗质量与患者权益的双重保障。

一、引言

   随着“健康中国”战略的纵深推进，智慧医院建设已成为公立医院高质量发展的核心引擎，而电子病历应用水平分级评价则是检验医院信息化建设成色的国家级权威标准。国家卫生健康委修订发布的《智慧医疗分级评价方法及标准（2025版）》，将电子病历五级定位为医院数字化转型的中高等级门槛，核心导向从“功能有无”向“实用管用、提质增效”转变，新增数据质量、区域协同、信创合规等硬性指标，形成“赋分制+单项否决”的严苛评价体系。当前，冲刺电子病历五级已成为三级医院夯实数字化根基、提升核心竞争力的核心抓手与必争目标，但实践中多数医院面临评审失利的困境。深入剖析评审痛点与深层症结，构建科学系统的顶层规划，对推动医院数字化转型、筑牢医疗质量安全防线具有重要现实意义。

二、智慧医院电子病历五级评审的核心问题

（一）数据层面：治理缺失导致数据价值无法有效释放

数据作为电子病历五级评审的核心载体与价值本源，数据治理能力薄弱是当前医院面临的最突出短板。一是编码与标准不统一，各业务系统（HIS、LIS、PACS、EMR等）各自独立维护数据字典，药品、检验项目、疾病诊断等核心数据存在“同名不同义”“同义不同名”的乱象，例如HIS系统中的“阿司匹林”在药房管理系统中标注为“乙酰水杨酸”，医保报销环节又对应不同编码，直接导致跨系统数据无法有效关联互通。二是数据质量不达标，部分医院普遍存在检查报告缺漏审核时间、医嘱执行时间逻辑矛盾、非结构化数据占比过高（如护理记录、输血记录以纯文本形式存储）等问题，对标《WS 445 电子病历基本数据集》要求，数据集覆盖率仅能达到45%左右，难以满足评审对数据完整性、一致性、唯一性、准确性、时效性的五维度核心要求。三是数据应用深度不足，多数医院仅实现数据的采集与存储，未能通过数据中台完成数据清洗、标准化处理与价值挖掘，无法支撑中级临床决策支持功能落地，与五级评审“数据驱动诊疗、数据赋能管理”的核心导向存在明显差距。

（二）应用层面：流程脱节与功能虚化影响评审实效

电子病历五级评审重点考察功能有效应用与业务闭环管理能力，而部分医院存在“重建设、轻应用”的形式主义倾向，直接影响评审成效。一方面，系统交互缺乏统一标准规范，HIS与LIS、PACS等系统仍沿用传统中间库、数据库直连视图等落后对接方式，系统耦合度极高，一旦表结构变更易引发接口瘫痪，且缺乏完整操作日志可追溯，故障排查难度大、耗时久。同时，关键业务流程闭环断裂，医嘱下达、执行、反馈全链条缺乏有效状态回传机制，会诊申请时间晚于完成时间、危急值预警功能长期闲置等问题频发，不仅降低诊疗效率，更埋下医疗安全隐患。另一方面，结构化病历建设流于形式，医生习惯大段复制粘贴文本内容，核心诊疗数据未实现结构化提取，CDA文档多为PDF或简单XML封装格式，未达到全内容结构化（Level 3）要求，无法被机器识别、解析与复用，难以支撑区域数据协同与临床决策支持需求。

（三）技术层面：架构陈旧与合规不足形成硬性障碍

底层技术架构落后与信创合规不达标，已成为制约医院通过五级评审的核心瓶颈。一是传统单体架构性能受限，多数医院仍采用单机部署的接口引擎，存在单点故障风险，业务高峰期易出现系统卡顿、崩溃等问题，且缺乏弹性扩展能力，新增功能需重启整个服务，运维成本高、安全风险大。二是信创适配不符合标准，2025版评审标准明确要求电子签名采用国密算法、病历归档采用OFD标准格式，而部分医院尚未完成国产化技术底座升级，仍沿用非国密加密方式与不符合规范的归档格式，直接触发单项否决条款。三是区域协同能力薄弱，未能按照统一标准构建与区域卫生信息平台的对接机制，无法实现跨机构患者授权诊疗信息调阅、检验检查结果互认，不符合评审对区域协同诊疗的硬性要求。

（四）管理层面：跨部门协同与人才支撑体系不完善

电子病历五级评审是一项系统性工程，需多部门协同联动推进，但部分医院管理机制存在明显短板。一是组织架构不健全，未成立由院长牵头的专项领导小组，仅依靠信息科单打独斗，医务、护理、质控、药剂、病案等临床与职能科室参与度低，导致技术改造与临床业务需求脱节，系统功能无法适配实际诊疗场景。二是培训与考核机制缺失，对医护人员、管理人员的系统操作技能与评审标准解读培训不到位，部分人员对核心功能掌握不熟练，导致系统有效应用率不足80%，触发评审否决条件。三是复合型人才匮乏，缺乏同时具备医疗业务认知、信息技术能力、数据治理经验的专业人才，难以支撑数据标准化建设、业务流程再造与系统优化迭代等核心工作。

三、电子病历五级评审未通过的根源剖析

（一）认知偏差：对评审本质的理解流于表面

多数医院将五级评审简单等同于“系统功能升级”，忽视其对医疗质量安全管理体系、业务流程与服务模式的系统性重塑价值。部分医院存在“重得分、轻实效”的功利性导向，仅针对评审指标进行点对点整改，未从根本上优化业务流程、提升数据质量与系统应用能力。这种认知偏差直接导致医院在评审中出现“功能达标但应用不足”“数据完整但质量低下”“资料齐全但实效薄弱”等问题，无法通过评审专家对实际应用效果的现场核查，最终导致评审失利。

（二）规划缺失：缺乏系统性顶层设计与实施路径

电子病历五级建设涉及系统改造、数据治理、流程再造、人员培训、合规适配等多方面工作，需科学的顶层规划与分阶段实施路径。部分医院未开展全面的自评排查与差距分析，盲目启动系统升级项目，导致建设过程中需求变更频繁、资源配置失衡、各模块衔接不畅等问题。同时，缺乏长效的数据治理与系统运维机制，评审筹备阶段集中整改的问题易反弹回潮，无法形成持续合规的运营体系，难以应对评审专家的动态核查。

（三）投入失衡：资源配置侧重技术而忽视软实力建设

医院在评审筹备过程中，多将资源集中于硬件升级与系统采购，忽视数据治理、流程优化、人才培养等软实力建设。数据治理作为五级评审的前置核心任务，需投入大量人力、物力建立主数据管理体系、统一术语标准与数据质量管控机制，但部分医院对此重视不足、投入有限，导致数据基础薄弱，后续系统改造与应用效果大打折扣。同时，对医护人员的培训投入不足，人员操作能力与数字化理念未能同步升级，制约了系统功能的有效落地与深度应用。

（四）标准脱节：技术改造与评审新规不同步

2025版评审标准相较于2018版，在评价方法、核心导向、技术合规等方面发生根本性变革，新增区域协同、信创合规、数据质量单项否决等关键要求。部分医院未能及时跟进政策更新，仍沿用旧版标准开展建设工作，导致技术改造与新规要求脱节，例如未提前布局OFD格式归档与国密算法适配，临近评审才紧急整改，不仅增加整改成本，还难以保障整改效果，最终因合规性问题遗憾未通过评审。

四、智慧医院电子病历五级评审的顶层规划设计

（一）组织层面：构建统筹协同的管理体系

顶层规划的核心是建立权责清晰、协同高效的组织架构与管理机制，为评审工作提供组织保障。一是成立专项领导小组，由党委书记、院长担任双组长，统筹协调信息、医务、护理、质控、药剂、病案等各部门资源，明确各科室职责分工，形成“一把手牵头、多部门联动、全流程管控”的工作格局。二是组建专项工作专班，抽调临床骨干、管理精英、技术专家组成核心团队，负责自评排查、方案设计、项目实施、培训考核、资料归档等全流程工作，建立定期例会、进度通报与问题督办机制，确保各项任务闭环推进、落地见效。三是建立长效考核机制，将电子病历系统有效应用率、数据质量达标率、流程闭环完成率等指标纳入科室与个人绩效考核，倒逼医护人员主动提升应用能力，从根本上杜绝“重建设、轻应用”问题反弹。

（二）数据层面：打造标准化、高质量的数据体系

以数据治理为核心，构建“统一标准、全量可控、价值赋能”的数据体系，筑牢评审基础。一是建立主数据管理系统（MDM），划定人员、患者主索引、医疗物资、临床术语四大核心数据域，明确各数据域的权威数据源与标准规范，统一采用ICD-10、LOINC等国家标准编码，实现数据字典全院统一，彻底破解“同名不同义”难题。推行“一品三码”管理机制，建立国家医保码、院内通用码、物流批次码的动态映射关系，规范药品耗材编码管理。二是构建统一临床数据中心（CDR），全面整合全院EMR、LIS、PACS等系统数据，通过数据清洗、标准化映射、质量监控等技术手段，大幅提升数据完整性、一致性与准确性，将结构化病历占比提升至90%以上，确保数据集覆盖率完全符合《WS 445 电子病历基本数据集》要求。部署DQA数据质量监控系统，对数据录入、流转、存储全流程实时监控，自动预警缺项、逻辑错误等问题，形成“发现-整改-复核-优化”的数据质量闭环管理。三是强化数据应用赋能，依托自然语言处理与AI大模型技术，深度解析非结构化病历数据，精准提取核心诊疗信息，支撑中级临床决策支持功能与评审指标自动生成，实现“数据找人、数据赋能”的智能化应用。

（三）业务层面：实现全流程闭环与智能化应用

以业务流程再造为抓手，推动系统功能与临床业务深度融合，全面满足评审对闭环管理与有效应用的要求。一是优化核心业务流程，围绕医嘱执行、危急值处置、手术安全核查、输血治疗等关键诊疗场景，构建全流程闭环管理机制。通过PDA扫描患者腕带实现医嘱执行精准核对，系统自动记录执行时间、人员信息，实时回传执行状态，确保医嘱从开立、执行到反馈的全链路可追溯；开发危急值智能提醒模块，通过电脑端、移动端双重弹窗预警，自动生成病程记录，实现危急值处置全流程追溯，显著提升处置及时率与规范性。二是完善系统功能适配，基于12个评审角色的核心需求，优化电子病历系统功能模块，为临床医生提供AI辅助书写、同屏查阅报告、专科模板管理等高效工具，减少病历书写负担；为质控人员提供实时质控预警、内涵质控规则维护等功能，实现“边写边质控、全程强质控”的全流程管控。三是强化区域协同能力，依托统一信息集成平台，按照标准化接口规范与区域卫生信息平台对接，实现跨机构患者诊疗信息授权调阅、检验检查结果互认，支撑区域协同诊疗落地，完全满足评审对跨区域数据互通的要求。

（四）技术层面：构建合规、稳健的技术底座

以架构升级与信创合规为目标，打造适配五级评审的安全、稳健、可扩展技术支撑体系。一是采用三中台架构（数据中台+业务中台+技术中台），基于B/S模式构建HIS智枢平台，实现跨终端访问、集中化运维与敏捷升级。数据中台负责数据整合、清洗与价值挖掘，业务中台将共性业务沉淀为微服务，实现跨系统业务集成与流程编排，技术中台提供云原生、容器化、国密算法适配等核心能力，支撑系统弹性扩展与安全合规。二是推进信创全面适配，升级国产化技术底座，完成电子签名国密算法加密、病历OFD格式归档改造，完全满足2025版标准合规要求；构建全方位数据安全与灾备体系，落实数据分级分类管理，定期开展灾备演练，保障病历全生命周期安全与系统连续稳定运行，彻底规避安全类单项否决风险。三是优化技术运维体系，搭建智能运维平台，实现系统运行状态实时监控、故障主动预警与快速排查，替代传统被动运维模式；采用混合云部署架构，私有云保障核心医疗数据安全，公有云承载区域协同与互联网医疗业务，兼顾安全性与扩展性。

（五）实施路径：分阶段推进评审筹备工作

结合医院实际情况，制定6个月分阶段实施计划，确保评审筹备工作有序推进、高效落地。1-2个月为自评排查与方案规划阶段，组建联合专班对照2025版评审标准，逐项核查752项指标，全面梳理问题短板，形成问题清单、责任清单与整改台账，邀请行业专家现场指导，明确整改优先级与实施路径。3-5个月为系统改造与流程优化阶段，完成主数据管理系统、临床数据中心建设，推进信创适配与核心业务流程再造，同步开展多轮次全员分层培训，重点提升医护人员系统操作能力与评审认知，确保各角色系统功能有效应用率达标。第6个月为模拟评审与冲刺整改阶段，组织内部模拟申报与专家复核，针对薄弱环节强化整改，规范整理评审资料与佐证材料，优化现场演示流程，确保顺利通过正式评审。

五、结论与展望

   电子病历五级评审不仅是对智慧医院信息化建设水平的全面考核，更是推动医院实现“数据驱动、流程优化、质量提升、服务升级”的重要契机。当前医院在评审中面临的数据治理薄弱、流程脱节、技术陈旧、管理不足等问题，根源在于对评审本质理解存在偏差、缺乏系统性顶层规划与长效机制。通过构建统筹协同的组织体系、标准化高质量的数据体系、闭环化智能化的业务体系、合规稳健的技术体系，分阶段有序推进评审筹备工作，可有效破解评审痛点难点，实现评审达标与医疗服务提质的双重目标。

未来，随着人工智能、大数据、云计算、物联网等技术与医疗行业的深度融合，电子病历系统将向更高层次的智能化、精准化、协同化方向发展。医院应以五级评审为起点，坚持“以评促建、以评促用、以评促改”的原则，持续深化数据治理、优化业务流程、强化技术创新，推动电子病历从“工具应用”向“价值赋能”深度转型，为智慧医院高质量发展注入持久动力，为健康中国战略落地提供坚实支撑。